医疗纠纷中，患方常反映"病历和当时说的不一样""出院后病历被改了"。病历是否真实、完整，直接决定医疗损害鉴定能否进行以及责任如何认定。本文说明病历篡改的手段、检验方法和法律后果。
一、病历为什么是医疗纠纷的关键
病历记录了主诉、查体、医嘱、检验、影像、手术、护理和出院等全过程，是还原诊疗行为、判断有无过错及因果关系的基础。依据《医疗纠纷预防和处理条例》，医疗机构应妥善填写和保管病历，任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或抢夺病历资料。
二、病历篡改、伪造的常见手段
- 纸质病历：添写或改写关键字句、数字、时间；用刀片刮擦、化学消退去除原文；抽换、增加页面；事后倒签日期、补开证明；
- 电子病历：修改已完成记录、删除或替换内容、用他人账号录入、调整系统时间；
- 混合方式：先打印修改后的页面替换原页，再补盖印章或补签名。
三、纸质病历篡改怎么检验
- 笔迹 / 签名同一性：判断添改部分是否同一人、同一支笔、同一时间书写；
- 印文检验：核对病历专用章、骑缝章是否真实、各页是否连续；
- 朱墨时序：判断是先盖章后打印 / 书写，还是先有内容后盖章，识别"先章后字"的异常；
- 污损 / 换页检验：发现刮擦、消退痕迹及纸张、印刷特征不一致的换页。
相关方法可参考 添改、加写字迹鉴定、朱墨时序鉴定、擦刮消退字迹显现、骑缝章与换页鉴定。
四、电子病历篡改怎么查
规范的电子病历系统会自动留存记录的创建、修改、保存日志及时间戳。按病历管理相关规范，电子病历修改应保留原痕迹、注明修改时间和修改人，不得直接覆盖或删除。鉴定时通过：
- 比对各次版本与修改日志，确认有无事后实质性改动；
- 核查录入账号、IP / 设备、操作时间是否合理；
- 结合打印件与系统数据是否一致，判断有无"两套病历"。
| 对比 | 合规修改 / 补记 | 违规篡改 / 伪造 |
|---|
| 纸质错字 | 双线划改、保留原字可辨、注明时间签名 | 刮、粘、涂掩盖原字 |
| 抢救补记 | 规定时间内据实补记并注明 | 事后倒签、虚构内容 |
| 电子修改 | 留痕、保留版本、注明修改人时间 | 覆盖删除、无日志、套用账号 |
| 页面 | 纸张、骑缝、打印特征连续一致 | 私自换页、特征不符 |
五、病历封存与检材取得
依据《医疗纠纷预防和处理条例》，发生医疗纠纷需要封存病历的，应当在医患双方在场的情况下进行：
- 封存病历可以是原件，也可以是复制件，由医疗机构保管；
- 医疗机构应对封存病历开列封存清单，由医患双方签字或盖章、各执一份；
- 病历尚未完成的，对已完成部分先行封存，完成后再封存后续部分；
- 患方可同时复印病历并要求盖章，妥善保存门诊票据、检查报告和影像资料。
六、法律后果：第 1222 条推定过错
《民法典》第 1222 条规定，患者在诊疗活动中受到损害，具有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：违反法律、行政法规、规章及其他诊疗规范；隐匿或拒绝提供与纠纷有关的病历资料；遗失、伪造、篡改或违法销毁病历资料。此外，病历真实性、完整性存在重大问题，还可能导致医疗损害鉴定无法进行，由负有举证责任的一方承担不利后果。
医疗损害（过错 / 因果关系 / 参与度）鉴定的整体流程，见 医疗损害鉴定；伤残鉴定材料准备见 法医临床鉴定材料清单。文书鉴定服务范围见 文书 / 印章鉴定服务页。
常见问题
怀疑病历被医院改了，第一步做什么？
应尽快复印并要求医院在复印件上盖章，发生纠纷时在医患双方在场情况下封存病历（可为复制件，由医疗机构保管并开封存清单），保存好自己持有的门诊、缴费和影像资料，再委托鉴定。
电子病历被修改能查出来吗？
可以通过电子病历系统的创建、修改、保存日志与时间戳核查，规范要求病历修改保留原痕迹、注明修改时间和修改人；无留痕的异常改动可作为判断真实性的依据。
病历被伪造、篡改，对官司有什么影响？
依据民法典第1222条，医疗机构遗失、伪造、篡改或违法销毁病历资料的，推定其有过错；病历真实性存疑还可能影响医疗损害鉴定能否进行。
病历事后补记算不算伪造？
因紧急抢救未能及时记录的，依法可在抢救结束后规定时间内据实补记并注明；超出该范围、对既成内容作实质性改动又不留痕的，可能被认定为违规篡改，需结合日志和鉴定判断。
需要对病历真实性、篡改痕迹进行鉴定？
北京天平司法鉴定中心（许可证号 110008124）可对纸质 / 电子病历进行检验，出具鉴定意见。
免责声明：本文为司法鉴定知识科普与办事指引，不构成法律意见。病历管理规范与法律适用可能更新，具体以现行有效法律法规、技术规范及北京天平司法鉴定中心（司法鉴定许可证号 110008124，统一社会信用代码 341100006787544716）书面告知为准。
